ASUHAN KEPERAWATAN SARKOMA KAPOSI
A. PENGERTIAN
Sarkoma Kaposi adalah kanker yang berasal dari pembuluh darah, biasanya pada kulit.
Sarkoma Kaposi adalah tumor yang disebabkan oleh virus human herpesvirus 8 (HHV8).
Sarkoma
Kaposi pertama kali dideskripsikan oleh Moritz Kaposi, seorang ahli
ilmu penyakit kulit Hongaria di Universitas Wina tahun 1872. Sarkoma
Kaposi secara luas diketahui sebagai salah satu penyakit yang muncul
akibat dari AIDS pada tahun 1980-an.
B. ANATOMI & FISIOLOGI
1. Kulit
Kulit merupakan pelindung tubuh beragam luas dan tebalnya. Luas kulit
orang dewasa adalah satu setengah sampai dua meter persegi. Tebalnya
antara 1,5 – 5 mm, bergantung pada letak kulit, umur, jenis kelamin,
suhu, dan keadaan gizi. Kulit paling tipis pada kelopak mata, penis,
labium minor dan bagian medial lengan atas, sedangkan kulit tebal
terdapat di telapak tangan dan kaki, punggung, bahu, dan bokong.
Bagian-bagian Kulit Manusia
Kulit terbagi atas tiga lapisan pokok, yaitu epidermis, dermis atau korium, dan jaringan subkutan atau subkutis.
Epidermis
Epidermis
tersusun atas lapisan tanduk lapisan korneum dan lapisan Malpighi.
Lapisan korneum merupakan lapisan kulit mati, yang dapat mengelupas dan
digantikan oleh sel-sel baru. Lapisan Malpighi terdiri atas lapisan spinosum dan lapisan germinativum.
Lapisan spinosum berfungsi menahan gesekan dari luar. Lapisan
germinativum mengandung sel-sel yang aktif membelah diri, mengantikan
lapisan sel-sel pada lapisan korneum.Lapisan Malphighi mengandung pigmen
melanin yang memberi warna pada kulit.
Bagian dari Epidermis:
a. Lapisan tanduk atau stratum korneum
yaitu lapisan kulit yang paling luar yang terdiri dari beberapa lapis
sel gepeng yang mati, tidak berinti dan protoplasmanya telah berubah
menjadi keratin (zat tanduk).
b. Stratum Lusidum
yaitu lapisan sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma berubah menjadi
eleidin (protein). Tampak jelas pada telapak tangan dan kaki.
c. Lapisan granular atau stratum granulosum
yaitu 2 atau 3 lapisan sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan
terdapat inti di antaranya. Mukosa biasanya tidak memiliki lapisan ini.
Tampak jelas pada telapak tangan dan kaki.
d. Lapisan malpighi atau stratum spinosum.
Nama lainnya adalah pickle cell layer (lapisan akanta). Terdiri dari
beberapa lapis sel berbentuk poligonal dengan besar berbeda-beda karena
adanya proses mitosis. Protoplasma jernih karena mengandung banyak
glikogen dan inti terletak ditengah-tengah. Makin dekat letaknya ke
permukaan bentuk sel semakin gepeng. Diantara sel terdapat jembatan
antar sel (intercellular bridges) terdiri dari protoplasma dan
tonofibril atau keratin. Penebalan antar jembatan membentuk penebalan
bulat kecil disebut nodus bizzozero. Diantara sel juga terdapat sel
langerhans.
e. Lapisan basal atau stratum germinativium.
Terdiri dari sel berbentuk kubus tersusun vertikal pada perbatasan
dermo-epidermal, berbaris seperti pagar (palisade),mengadakan mitosis
dari berbagai fungsi reproduktif.
Dermis
Dermis
atau korium merupakan lapisan bawah epidermis dan diatas jaringan
subkutan. Dermis terdiri dari jaringan ikat yang dilapisan atas
terjalin rapat (pars papillaris), sedangkan dibagian bawah
terjalin lebih lebih longgar (pars reticularis). Lapisan pars
retucularis mengandung pembuluh darah, saraf, rambut, kelenjar
keringat dan kelenjar sebaseus.
Jaringan Subkutan (Subkutis atau Hipodermis)
Jaringan
subkutan merupakan lapisan yang langsung dibawah dermis. Batas antara
jaringan subkutan dan dermis tidak tegas. Sel-sel yang tyerbanyak
adalah liposit yang menghasilkan banyak lemak. Jaringan subkutan
mengandung saraf, pembuluh darah dan limfe, kandungan rambut
dan di lapisan atas jaringan subkutan terdapat kelenjar
keringan. Fungsi dari jaringan subkutan adalah penyekat panas,
bantalan terhadap trauma dan tempat penumpukan energi.
FISIOLOGI KULIT
Kulit mempunyai berbagai fungsi yaitu sebagai berikut :
a. Pelindung atau proteksi
Epidermis
terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringan- jaringan tubuh
di sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh- pengaruh luar
seperti luka dan serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari
diselubungi dengan lapisan tipis lemak, yang menjadikan kulit tahan air.
Kulit dapat menahan suhu tubuh, menahan luka-luka kecil, mencegah zat
kimia dan bakteri masuk ke dalam tubuh serta menghalau
rangsang-rangsang fisik seperti sinar ultraviolet dari
matahari.
b. Penerima rangsang
Kulit
sangat peka terhadap berbagai rangsang sensorik yang
berhubungan dengan sakit, suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan
getaran. Kulit sebagai alat perasa dirasakan melalui ujung-ujung saraf
sensasi
c. Pengatur panas atau thermoregulasi
Kulit
mengatur suhu tubuh melalui dilatasi dan konstruksi pembuluh
kapiler serta melalui respirasi yang keduanya dipengaruhi
saraf otonom. Tubuh yang sehat memiliki suhu tetap kira-kira 98,6
derajat Farenheit atau sekitar 36,50C. Ketika terjadi
perubahan pada suhu luar, darah dan kelenjar keringat kulit
mengadakan penyesuaian seperlunya dalam fungsinya masing-masing.
Pengatur panas adalah salah satu fungsi kulit sebagai organ antara
tubuh dan lingkungan. Panas akan hilang dengan penguapan keringat.
d. Pengeluaran (ekskresi)
Kulit
mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar-kelenjar
keringat yang dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa
garam, yodium dan zat kimia lainnya. Air yang dikeluarkan melalui kulit
tidak saja disalurkan melalui keringat tetapi juga melalui penguapan air
transepidermis sebagai pembentukan keringat yang tidak disadari.
e. Penyimpanan.
Kulit dapat menyimpan lemak di dalam kelenjar lemak.
f. Penyerapan terbatas
Kulit
dapat menyerap zat-zat tertentu, terutama zat-zat yang larut
dalam lemak dapat diserap ke dalam kulit. Hormon yang terdapat
pada krim muka dapat masuk melalui kulit dan mempengaruhi lapisan kulit
pada tingkatan yang sangat tipis. Penyerapan terjadi melalui
muara kandung rambut dan masuk ke dalam saluran kelenjar palit,
merembes melalui dinding pembuluh darah ke dalam peredaran darah
kemudian ke berbagai organ tubuh lainnya.
g. Penunjang penampilan
Fungsi
yang terkait dengan kecantikan yaitu keadaan kulit yang
tampak halus, putih dan bersih akan dapat menunjang penampilan Fungsi
lain dari kulit yaitu kulit dapat mengekspresikan emosi seseorang
seperti kulit memerah, pucat maupun konstraksi otot penegak rambut.
2. Sistem imun
Organ Yang Terlibat Dalam Sistem Kekebalan Tubuh
a Nodus Limfe
Dalam
tubuh manusia ada semacam angkatan kepolisian dan organisasi intel
kepolisian yang tersebar di seluruh tubuh. Pada sistem ini terdapat juga
kantor-kantor polisi dengan polisi penjaga, yang juga dapat menyiapkan
polisi baru jika diperlukan. Sistem ini adalah sistem limfatik dan
kantor-kantor polisi adalah nodus limfa. Polisi dalam sistem ini adalah
limfosit.
Sistem
limfatik ini merupakan suatu keajaiban yang bekerja untuk kemanfaatan
bagi umat manusia. Sistem ini terdiri atas pembuluh limfa-tik yang
terdifusi di seluruh tubuh, nodus limfa yang terdapat di beberapa tempat
tertentu pada pembuluh limfatik, limfosit yang diproduksi oleh nodus
limfa dan berpatroli di sepanjang pembuluh limfatik, serta cairan getah
bening tempat limfosit berenang di dalamnya, yang bersirkulasi dalam
pembuluh limfatik.
Cara kerja sistem ini adalah sebagai berikut: Cairan getah bening dalam pembuluh limfatik menyebar di seluruh tubuh dan berkontak dengan jaringan yang berada di sekitar pembuluh limfatik kapiler. Cairan getah bening yang kembali ke pembuluh limfatik sesaat setelah melaku-kan kontak ini membawa serta informasi mengenai jaringan tadi. Infor-masi ini diteruskan ke nodus limfatik terdekat pada pembuluh limfatik. Jika pada jaringan mulai merebak permusuhan, pengetahuan ini akan diteruskan ke nodus limfa melalui cairan getah bening.
Cara kerja sistem ini adalah sebagai berikut: Cairan getah bening dalam pembuluh limfatik menyebar di seluruh tubuh dan berkontak dengan jaringan yang berada di sekitar pembuluh limfatik kapiler. Cairan getah bening yang kembali ke pembuluh limfatik sesaat setelah melaku-kan kontak ini membawa serta informasi mengenai jaringan tadi. Infor-masi ini diteruskan ke nodus limfatik terdekat pada pembuluh limfatik. Jika pada jaringan mulai merebak permusuhan, pengetahuan ini akan diteruskan ke nodus limfa melalui cairan getah bening.
b Timus
Selama bertahun-tahun timus dianggap sebagai organ vestigial atau organ yang belum berkembang sempurna dan oleh para ilmuwan evolusionis dimanfaatkan sebagai bukti evolusi. Namun demikian, pada tahun-tahun belakangan ini, telah terungkap bahwa organ ini merupakan sumber dari sistem pertahanan kita.
Selama bertahun-tahun timus dianggap sebagai organ vestigial atau organ yang belum berkembang sempurna dan oleh para ilmuwan evolusionis dimanfaatkan sebagai bukti evolusi. Namun demikian, pada tahun-tahun belakangan ini, telah terungkap bahwa organ ini merupakan sumber dari sistem pertahanan kita.
c Sumsum Tulang
Sumsum
tulang janin di rahim ibunya tidak sepenuhnya mampu memenuhi fungsinya
memproduksi sel-sel darah. Sumsum tulang mam-pu mengerjakan tugas ini
hanya setelah lahir. Pada tahap ini, limpa akan bermain dan memegang
kendali. Merasakan bahwa tubuh mem-butuhkan sel darah merah, trombosit,
dan granulosit, maka limpa mulai memproduksi sel-sel ini selain
memproduksi limfosit yang merupakan tugas utamanya.
d Limpa
Unsur menakjubkan lainnya dari sistem pertahanan kita adalah limpa. Limpa terdiri dari dua bagian: pulp merah dan pulp putih. Limfosit yang baru dibuat di pulp putih mula-mula dipindahkan ke pulp merah, lalu mengikuti aliran darah. Kajian saksama mengenai tugas yang dilak-sanakan organ berwarna merah tua di bagian atas abdomen ini menying-kapkan gambaran luar biasa. Fungsinya yang sangat sulit dan rumitlah yang membuatnya sangat menakjubkan.
Unsur menakjubkan lainnya dari sistem pertahanan kita adalah limpa. Limpa terdiri dari dua bagian: pulp merah dan pulp putih. Limfosit yang baru dibuat di pulp putih mula-mula dipindahkan ke pulp merah, lalu mengikuti aliran darah. Kajian saksama mengenai tugas yang dilak-sanakan organ berwarna merah tua di bagian atas abdomen ini menying-kapkan gambaran luar biasa. Fungsinya yang sangat sulit dan rumitlah yang membuatnya sangat menakjubkan.
Keterampilan
limpa tidak hanya itu. Limpa menyimpan sejumlah ter-tentu sel darah
(sel darah merah dan trombosit). Kata “menyimpan” mungkin menimbulkan
kesan seakan ada ruang terpisah dalam limpa yang dapat dijadikan tempat
penyimpanan. Padahal limpa adalah organ kecil yang tak memiliki tempat
untuk sebuah gudang. Dalam kasus ini limpa mengembang supaya ada tempat
tersedia untuk sel darah merah dan trombosit. Limpa yang mengembang
disebabkan oleh suatu penyakit juga memungkinkan memiliki ruang
penyimpanan yang lebih besar.
C. EPIDEMIOLOGI
Seperti yang dideskripsikan, sarkoma kaposi klasik adalah penyakit yang relatif lamban menyerang orang tua dari wilayah laut Tengah, atau keturunan Eropa Timur.
Sarkoma Kaposi endemik dideskripsikan belakangan pada orang Afrika muda, terutama dari Afrika Sub-Sahara, sebagai penyakit yang lebih agresif dan menyerang kulit, terutama anggota badan yang letaknya di bawah. Terdapat catatan bahwa penyakit ini tidak berhubungan dengan infeksi HIV.
Seperti yang dideskripsikan, sarkoma kaposi klasik adalah penyakit yang relatif lamban menyerang orang tua dari wilayah laut Tengah, atau keturunan Eropa Timur.
Sarkoma Kaposi endemik dideskripsikan belakangan pada orang Afrika muda, terutama dari Afrika Sub-Sahara, sebagai penyakit yang lebih agresif dan menyerang kulit, terutama anggota badan yang letaknya di bawah. Terdapat catatan bahwa penyakit ini tidak berhubungan dengan infeksi HIV.
Sarkoma
Kaposi yang berhubungan dengan transplantasi telah dideskripsikan,
tetapi jarang terjadi sampai adanya penghambat kalsineurin (seperti
siklosporin, yang merupakan penghalang fungsi sel T) untuk transplantasi
organ. Pada tahun 1980-an, insiden tersebut berkembang dengan cepat.
Sarkoma
Kaposi endemik dideskripsikan selama tahun 1980-an sebagai penyakit
agresif pada pasien AIDS (HIV juga menyebabkan kerusakan imunitas sel
T). Penyakit ini 300 kali lebih mudah menyerang pasien AIDS daripada
pada resipien transplantasi ginjal.
Terdapat catatan bahwa HHV-8 menyebabkan berbagai jenis Sarkoma Kaposi.
D. PENYEBAB
Pada penderita AIDS, penyakit ini terjadi akibat gangguan sistem kekebalan dan penelitian terakhir menyebutkan adanya kombinasi antara gangguan sistem kekebalan dengan sejenis virus herpes 8 (HHV8).
Pada penderita AIDS, penyakit ini terjadi akibat gangguan sistem kekebalan dan penelitian terakhir menyebutkan adanya kombinasi antara gangguan sistem kekebalan dengan sejenis virus herpes 8 (HHV8).
E. PATOFISIOLOGI
Meskipun
namanya adalah Sarkoma Kaposi, namun, Sarkoma Kaposi bukanlah sarkoma
yang sebenarnya, yang merupakan tumor yang muncul dari jaringan
mesensim. Sarkoma Kaposi muncul sebagai kanker endothelium limfatik dan
membentuk jaringan vaskular yang diisi dengan sel darah, memberikan
tumor ini karakteristik kemunculan seperti-luka memar.
Lesi
Sarkoma Kaposi berisi tumor sel dengan karakteristk bentuk memanjang
yang tidak normal dan disebut sel spindle. Tumor ini sangat bersifat
vaskular, berisi pembuluh darah tebal yang tidak normal, yang
membocorkan sel darah merah pada jaringan yang mengelilinginya dan
memberikan tumor warna gelapnya. Peradangan disekitar tumor dapat
menyebabkan rasa nyeri dan pembengkakan.
Walaupun
Sarkoma Kaposi dapat diduga dari kemunculan lesi dan faktor resiko
pasien, diagnosis dapat hanya dibuat oleh biopsi dan pemeriksaan
mikrosokop, yang akan menunjukan kehadiran sel spindle. Deteksi protein
viral LANA pada sel mengkonfirmasi diagnosis.
F. GEJALA
Terdapat 2 macam bentuk sarkoma Kaposi:
Terdapat 2 macam bentuk sarkoma Kaposi:
1. Sarkoma Kaposi Klasik adalah penyakit pada usia lanjut, biasanya pada orang Eropa, Yahudi atau Itali.
Kanker tumbuh sangat lambat dan jarang menyebar.
2. Sarkoma Kaposi Endemik adalah penyakit pada anak-anak dan pria muda di Afrika dan pada penderita AIDS.
Kanker tumbuh jauh lebih cepat dan seringkali melibatkan pembuluh darah pada organ dalam.
Pada
pria usia lanjut, sarkoma Kaposi biasanya tampak sebagai bintik ungu
atau coklat tua di jari kaki atau tungkai. Kanker bisa tumbuh sampai
berukuran bebarapa sentimeter atau lebih, sebagai daerah berwarna gelap
yang mendatar atau agak menonjol, yang cenderung mengalami perdarahan
dan membentuk tukak. Kanker bisa menyebar secara perlahan ke tungkai.
Pada
orang Afrika dan pada penderita AIDS, kanker biasanya pertama kali
muncul sebagai bintik pink, merah atau ungu, yang berbentuk lonjong atau
bundar.
Bintik-bintik ini bisa muncul di bagian tubuh mana saja, tetapi seringkali tumbuh di wajah.
Bintik-bintik ini bisa muncul di bagian tubuh mana saja, tetapi seringkali tumbuh di wajah.
Dalam
beberapa bulan bintik-bintik lainnya muncul di beberapa bagian tubuh,
termasuk mulut, juga pada organ dalam dan kelenjar getah bening dan bisa
menyebabkan perdarahan internal.
Luka
KS berupa lesi dan noda yang berwarna-warni merah, ungu, coklat, atau
hitam. Luka tersebut biasanya ditemukan pada kulit, walau bisa juga
tersebar di tempat lain terutama mulut, gastrointestinal tract dan
saluran pernafasan. Pertumbuhan dari sangat lambat ke sangat cepat.
1. Infeksi pada Kulit
Umumnya
terjadi pada wajah, mulut dan kemaluan. Biasanya luka berbentuk seperti
yang dijelaskan pada gambaran klinis di atas, tetapi mungkin juga akan
menjadi seperti plak (pada telapak kaki), atau bahkan ikut terlibat
dalam perusakan kulit dan kematian jaringaan sel kulit. Terkait
pembengkakan (edema/swelling) yang timbul, mungkin berasal dari
peradangan setempat atau lymphoedema. Lesi-lesi pada kulit menjadikan
penampilan fisik luar penderita menjadi jelek, dan menyebabkan banyak
efek yang berhubungan dengan psikososial.
2. Infeksi pada mulut
30%
Lesi KS dalam mulut bisa jadi bersamaan dengan infeksi candidiasis. Ini
juga merupakan awal tanda bagi 15% pengidap HIV untuk memasuki tahap
AIDS yang juga mengidap KS. Dalam mulut, langit-langit yang keras yang
paling sering terkena, kemudian diikuti pada gusi. Lesi di mulut dapat
dengan mudah rusak oleh permen, makan atau berbicara.
3. Infeksi pada gastrointestinal (saluran dan organ tubuh dalam manusia dari mulut sampai usus).
Hal
ini banyak terkait dengan pasien pengidap AIDS, saat kekebalan tubuhnya
sangat lemah. Luka pada Gastrointestinal tidak terlihat atau
menyebabkan kehilangan berat badan , rasa sakit, mual / muntah, diare,
pendarahan (dalam bentuk darah kental/berlendir karena gesekan usus),
malabsorption (ketidakmampuan usus menyerap nutrisi), dan kesulitan
buang air besar.
4. Infeksi pada Respiratory (saluran pernapasan)
KS
pada respiratory bergejala sesak nafas, demam, batuk, hemoptysis (batuk
darah), sakit dada, atau mungkin ditemukan melalui sinar x-ray di dada.
Diagnosis biasanya dikonfirmasi dengan bronchoscopy dan kadang dengan
biopsied (biopsi).
G. PEMERIKSAAN
1. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil biopsi kulit.
2. Tes
darah untuk mendeteksi antibodi melawan virus herpes penyebab sarkoma
Kaposi telah dikembangkan dan dapat digunakan untuk menentukan jika
pasien pada resiko transmisi infeksi pada partner seksualnya, atau jika
sebuah organ yang terinfeksi digunakan untuk transplantasi.
3. Pemeriksaan fisik
H. PENGOBATAN
Sarkoma Kaposi pada usia lanjut yang tumbuh lambat dan tidak disertai gejala lainnya, tidak memerlukan pengobatan sama sekali. Tetapi bintik yang terbentuk bisa diobati dengan pembekuan, terapi sinar X atau elektrokauterisasi (penghancuran jaringan dengan menggunakan jarum listrik).
Sarkoma Kaposi pada usia lanjut yang tumbuh lambat dan tidak disertai gejala lainnya, tidak memerlukan pengobatan sama sekali. Tetapi bintik yang terbentuk bisa diobati dengan pembekuan, terapi sinar X atau elektrokauterisasi (penghancuran jaringan dengan menggunakan jarum listrik).
Untuk penderita AIDS dan bentuk kanker yang agresif, belum ada pengobatan yang sangat memuaskan.
Kemoterapi dengan etoposid, vincristine, vinblastin, bleomycin dan doxorubicin memberikan hasil yang mengecewakan.
Alfa-interferon dam suntikan vincristine ke dalam kanker bisa bisa memperlambat perkembangan penyakit.
Kaposi’s
sarcoma tidak dapat disembuhkan, tetapi bisa dikurangi kekambuhannya
selama bertahun-tahun dan ini adalah tujuan untuk perawatan. Keganasan
KS terkait dengan kekurangan jumlah dan kekuatan imun tubuh. Memperbaiki
imun tubuh dapat memperlambat atau menghentikan perkembangan KS. Di 40%
atau lebih pasien dengan kaitan AIDS, Lesi KS akan layu/rontok setelah
menjalani terapi antiretroviral (ARV). Namun, dalam persentase tertentu
dari pasien, Kaposi’s sarcoma bisa berkembang lagi setelah beberapa
tahun (walau tetap mengkonsumsi ARV). Hal ini terutama jika HIV tidak
sepenuhnya dapat ditekan. Pasien dengan beberapa luka dapat diterapi
dengan radiasi atau cryosurgery. Operasi pada umumnya tidak dianjurkan
karena Kaposi’s sarcoma dapat muncul kembali pada bekas luka. Infeksi
yang lebih luas atau penyakit yang mempengaruhi organ internal, umumnya
dirawat dengan terapi sistemik dengan Interferon alfa, liposomal
anthracyclines (seperti Doxil) atau paclitaxel.
I. PENCEGAHAN
1. Jangan berganti-ganti pasangan seks
2. Meningkatkan personal hygine
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Aktivitas/istirahat
a. Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit
b. Perubahan tonus, massa otot
2. Integritas ego
a. Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan dan kecacatan
b. Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah
3. Makanan / cairan
a. Mual/muntah
b. Anoreksia
c. BB menurun
4. Neurosensori
Gejala : kebas, kesemutan
5. Pernapasan
Sesak napas, batuk dan nyeri ketika bernapas
6. Eliminasi
Diare / susah buang air besar
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan infeksi virus.
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan proses infeksi/inflamasi
3. Ketidakseimbangan volume cairan : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia, diare
4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual/muntah, adanya demam (respon infeksi)
5. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit.
C. NURSING CARE PLAN
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan infeksi virus.
No
|
Intervensi
|
Rasional
|
1.
|
Kaji kulit setiap hari. Cata warna, turgor, sirkulasi, dan sensasi. Gambarkan lesi dan amati perubahan.
|
Menetukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi yang tepat
|
2.
|
Dorong untuk ambulasi / turun dari tempat tidur jika memungkinkan
|
Menurunkan tekanan pada kulit dari istirahat lama di tempat tidur
|
3.
|
Pertahankan
hygine kulit misalnya membasuh kemudian mengeringkannya dengan
berhati-hati dan melakukan masase dengan menggunakan lotion atau krim.
|
Mempertahankan
kenersihan karena kulit yang kering dapat enjadi barier infeksi.
Pembasuhan menurunkan resiko trauma dermal pada kulit yang rapuh.
Masase meningkatkan sirkulasi kult dan meningkatkan kenyamanan.
|
4.
|
Berikan obat-obatan topikal/ sistemik sesuai indikasi
|
Digunakan pada perawatan lesi kulit
|
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan proses infeksi/inflamasi
No
|
Intervensi
|
Rasional
|
1.
|
Catat kecepatan/kedalaman pernapasan, sianosis, penggunaan otot aksesori, ansietas dan munculnya dispnea.
|
Takipnea, sianosis menunjukkan kesulitan bernapas dan addanya kebutuhan untuk meningkatkan pengawasan/intervensi medik.
|
2.
|
Tinggikan kepala tempat tidur
|
Membantu membersihkan jalan napas sehingga memungkinkan terjadinya pertukaran gas dan mencegah komplikasi pernapasan
|
3.
|
Auskultasi bunyi napas
|
Memperkirakan adanya perkembangan komplikasi
|
4.
|
Berikan tambahan oksigen
|
Mempertahankan ventilasi efektif untuk mencegah krisis pernapasan
|
3. Ketidakseimbangan volume cairan : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia, diare
No
|
Intervensi
|
Rasional
|
1.
|
Pantau tanda-tanda vital
|
Indikator dari volume cairan sirkulasi
|
2.
|
Kaji turgor kulit, membran mukosa dan rasa haus
|
Indikator tidak langsung dari status cairan
|
3.
|
Pantau pemasukan oral dan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari
|
Mempertahankan keseimbangan cairan, mengurangi rasa haus, dan melembabkan membran mukosa.
|
4.
|
Berikan cairan/elektrolit melalui selang pemberi makanan/IV
|
Mungkin
diperlukan untuk mendukung/memperbesar volume sirkulas, terutama jika
pemasukan oral tak adekuat, mual/muntah terus menerus
|
4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual/muntah, adanya demam (respon infeksi)
No
|
Intervensi
|
Rasional
|
1.
|
Auskultasi bising usus
|
Hipermotilitas
saluran intestinal umum terjadi dan dihubungkan dengan muntah dan
diare, yang dapat mempengaruhi pilihan diet atau makanan.
|
2.
|
Timbang berat badan sesuai kebutuhan
|
Indikator kebutuhan nutrisi/pemasukan yang adekuat
|
3.
|
Berikan perawatan mulut yang terus menerus
|
Mengurangi ketidaknyamanan yang berhubungan dengan mual/muntah, lesi oral, pebgeringan mukosa, dan halitosis.
|
4.
|
Pasang/pertahankan NGT sesuai petunjuk
|
Mungkin diperlukan untuk mengurangi mual/muntah atau untuk pemberian makan per selang.
|
5. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit.
No
|
Intervensi
|
Rasional
|
1.
|
Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas, frekuensi dan waktu
|
Mengindikasikan kebutuhan untuk intervensi dan juga tanda-tanda perkembangan komplikasi.
|
2.
|
Berikan aktivitas hiburan
|
Memfokuskan kembali perhatian, mungkin dapat meningkatkan kemampuan untuk menaggulangi.
|
3.
|
Dorong pengungkapan perasaan
|
Dapat mengurangi ansietas dan rasa takut sehingga mengurangi persepsi akan intensitas rasa takut
|
4.
|
Berikan analgetik
|
Mengurangi nyeri.
|